Лечение пневмоторакса
24.12.2020 299 0
Цели лечения: разрешение пневмоторакса и предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).
Тактика терапии: все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар.
Выделяют следующие этапы ведения пациентов:
– наблюдение и кислородотерапия;
– простая аспирация;
– установка дренажной трубки;
– химический плевродез;
– хирургическое лечение.
Наблюдение и кислородотерапия.
Ограничиться только наблюдением (т. е. без проведения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендуется при ПСП небольшого объема (менее 15 % или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (если расстояние между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25 % объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15 % требуется приблизительно 8—12 дней.
Всем больным с пневмотораксом, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показана кислородотерапия, поскольку назначение кислорода позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.
При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические. При отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.
Простая аспирация (плевральные пункции спроведением аспирации) показаны больным с ПСП объемом более 15 %; больным с ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или – что предпочтительнее – катетера. Иглу или катетер вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии. Аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл). После завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч. Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83 % случаев у больных с ПСП и в 33–67 % – с ВСП.
В случае неудачи при первой попытке аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л у трети больных успех достигается при повторной попытке. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то, вероятно, имеет место быть персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.
Дренирование плевральнойполости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана:
– при неудаче простой аспирации у больных с ПСП;
– при рецидиве ПСП;
– при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.
Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и, в меньшей степени, ее длина определяют скорость потока воздуха.
Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды; инфекции плевральной полости; подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо интраплеврально вводить местные анестетики (1 %-ный лидокаин 20–25 мл).
Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97 % случаев.
Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости.
Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если при этом данные рентгенограммы грудной клетки свидетельствуют о расправлении легкого.
Химическийплевродез. Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не влияют на число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан больным спервым и последующими ВСП, а также больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.
Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). При подготовке к этой процедуре необходима адекватная внутриплевральная анестезия (не менее 25 мл 1 % раствора лидокаина). После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.
Хирургическое лечение пневмоторакса.
Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:
1) резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;
2) выполнение плевродеза.
Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:
– отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;
– двусторонний спонтанный пневмоторакс;
– контралатеральный пневмоторакс;
– спонтанный гемопневмоторакс;
– рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;
– пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом).
Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия.
Во многих центрах основным хирургическим методом терапии пневмоторакса является ВАТ, что связано с такими преимуществами этого метода по сравнению с открытой торакотомией, как сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.
Ургентные мероприятия. При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см во 2-м межреберье по среднеключичной линии) даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.
Профилактика. Вторичная профилактика заключается в обучении пациента.
1. Больной должен избегать физических нагрузок и воздушных перелетов в течение 2–4 нед.
2. Избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).
3. Отказаться от курения.
Прогноз. Летальность от пневмоторакса невысока; выше – при вторичных пневмотораксах. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5 %. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4 %, при двустороннем – 25 %.
У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25 %. Средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 мес.
Тактика терапии: все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар.
Выделяют следующие этапы ведения пациентов:
– наблюдение и кислородотерапия;
– простая аспирация;
– установка дренажной трубки;
– химический плевродез;
– хирургическое лечение.
Наблюдение и кислородотерапия.
Ограничиться только наблюдением (т. е. без проведения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендуется при ПСП небольшого объема (менее 15 % или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (если расстояние между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25 % объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15 % требуется приблизительно 8—12 дней.
Всем больным с пневмотораксом, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показана кислородотерапия, поскольку назначение кислорода позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.
При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические. При отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.
Простая аспирация (плевральные пункции спроведением аспирации) показаны больным с ПСП объемом более 15 %; больным с ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или – что предпочтительнее – катетера. Иглу или катетер вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии. Аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл). После завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч. Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83 % случаев у больных с ПСП и в 33–67 % – с ВСП.
В случае неудачи при первой попытке аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л у трети больных успех достигается при повторной попытке. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то, вероятно, имеет место быть персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.
Дренирование плевральнойполости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана:
– при неудаче простой аспирации у больных с ПСП;
– при рецидиве ПСП;
– при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.
Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и, в меньшей степени, ее длина определяют скорость потока воздуха.
Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды; инфекции плевральной полости; подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо интраплеврально вводить местные анестетики (1 %-ный лидокаин 20–25 мл).
Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97 % случаев.
Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости.
Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если при этом данные рентгенограммы грудной клетки свидетельствуют о расправлении легкого.
Химическийплевродез. Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не влияют на число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан больным спервым и последующими ВСП, а также больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.
Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). При подготовке к этой процедуре необходима адекватная внутриплевральная анестезия (не менее 25 мл 1 % раствора лидокаина). После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.
Хирургическое лечение пневмоторакса.
Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:
1) резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;
2) выполнение плевродеза.
Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:
– отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;
– двусторонний спонтанный пневмоторакс;
– контралатеральный пневмоторакс;
– спонтанный гемопневмоторакс;
– рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;
– пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом).
Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия.
Во многих центрах основным хирургическим методом терапии пневмоторакса является ВАТ, что связано с такими преимуществами этого метода по сравнению с открытой торакотомией, как сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.
Ургентные мероприятия. При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см во 2-м межреберье по среднеключичной линии) даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.
Профилактика. Вторичная профилактика заключается в обучении пациента.
1. Больной должен избегать физических нагрузок и воздушных перелетов в течение 2–4 нед.
2. Избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).
3. Отказаться от курения.
Прогноз. Летальность от пневмоторакса невысока; выше – при вторичных пневмотораксах. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5 %. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4 %, при двустороннем – 25 %.
У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25 %. Средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 мес.
| |
| Читайте также |
