Тиреотоксикоз и беременность
27.11.2020 242 0
Если у женщины есть тиреотоксикоз, а точнее – болезнь Грейвса (БГ, ДТЗ), то мы, эндокринологи, настоятельно рекомендуем решить эту проблему до планирования беременности. Это важно, потому что тиреотоксикоз во время беременности опасен как для женщины, так и для плода, и вообще чреват потерей беременности. Препараты, применяемые для лечения тиреотоксикоза (тиреостатики) тоже нежелательны во время беременности, поскольку обладают доказанным тератогенным эффектом (вызывают пороки внутриутробного развития), а также могут блокировать щитовидную железу плода. Вот так. Я не люблю пугать своих читателей, но иногда приходится, извините. Выбор метода лечения БГ у планирующей беременность женщины будет зависеть от «срочности» самой беременности. Если надо побыстрее, то выбираем операцию и беременеть можно уже через пару месяцев, когда ТТГ на фоне заместительной терапии станет целевым (до 2,5). После РЙТ придется подождать чуть больше, иногда до года. Ну и самый долгий путь – консервативная терапия тиреостатиками, она длится 12–18 месяцев, а после этого еще нужно убедиться в стойкости ремиссии после ее отмены. Сомнительный метод, если беременность в приоритете.
Если у вас есть БГ и вы, принимая тиреостатики, все-таки забеременели или вдруг БГ была выявлена во время беременности, то вам необходимо лечение.
Каковы основные методы лечения тиреотоксикоза во время беременности?
Тиреостатики беременным назначаются в минимально эффективных дозировках!
Обычно это 10–20 мг тиамазола (тирозол, мерказолил) или 200–400 мг пропицила. Оба препарата – нехорошо, но считается, что пропицил чуть менее опасен для плода в первом триместре, поэтому до 16 недель беременности назначают его или переводят на него. После 16 недель иногда возвращаются на тиамазол (он меньше влияет на печень), но четких рекомендаций на этот счет в настоящее время нет.
Если вы до беременности принимали небольшие дозы тиреостатиков (5–10 мг тиамазола, 100–200 мг пропицила), а также не имеете других факторов риска (большой зоб, активная орбитопатия, срок лечения менее 6 месяцев, высокий титр АТ-рТТГ), то доктор должен рассмотреть возможность полной отмены тиреостатиков хотя бы на первый триместр. Если это невозможно, то вас переведут с тиамазола на пропицил и снизят дозу до минимальной.
Схема «блокируй и замещай», или комбинация тиреостатик+тироксин, во время беременности противопоказана, потому что это потребует больших доз тиреостатиков и чревато гипотиреозом у плода.
Цель терапии тиреотоксикоза во время беременности – поддержание уровня Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы. На ТТГ не ориентируйтесь!
Контроль функции щитовидной железы проводится:
• если отменили тиреостатики – каждые 1–2 недели в первом триместре, во втором и третьем – каждые 2–4 недели;
• на фоне приема тиреостатиков – сначала каждые 2–4 недели, при стабилизации доз – каждые 4–6 недель.
Обычно тиреотоксикоз во время беременности протекает мягко, поскольку беременность – это состояние физиологической иммуносупрессии, а БГ – аутоиммунное заболевание. Поэтому у 20–30 % беременных к третьему триместру удается полностью отменить тиреостатики. Это, к сожалению, не означает, что тиреотоксикоз прошел. Вероятнее всего, после родов он вернется с новой силой.
Крайне редко, в очень тяжелых случаях, при аллергии или противопоказаниях к тиреостатикам, возникает необходимость радикального лечения БГ у беременной. В таком случае оперативное лечение (тиреоидэктомия) производится во втором триместре.
Радиойодтерапия по понятным причинам во время беременности противопоказана.
Пару слов об АТ-рТТГ. Они свободно проникают через плаценту и могут стимулировать щитовидную железу плода. Поэтому при планировании или наступлении беременности их уровень оценивают у женщин, которые перенесли в прошлом операцию/РЙТ по поводу БГ или на данный момент получают тиреостатики. Если антитела оказываются повышенными, их также мониторируют на 18–22-й и 30–34-й неделях Б. В случае высоких титров АТ-рТТГ при проведении УЗИ плода обращают внимание на определенные признаки, которые могут указывать на нарушение функции его щитовидной железы. Это все лечится, но это лучше не пропускать. После родов у всех новорожденных (вообще – всех!) определяется уровень ТТГ, при высоких антителах у матери – еще и АТ-рТТГ в первые сутки после родов.
Как я уже сказала, тиреотоксикоз, вяло текущий во время беременности, как правило, активизируется после родов. Соответственно, это требует повышения доз тиреостатиков. Последние способны в небольшом количестве проникать в грудное молоко. Лактация совместима с дозами тиамазола до 20 мг/сут, пропицила – до 450 мг/сут. При необходимости назначения больших доз грудное вскармливание придется прекратить и увеличить дозу и/или решить проблему тиреотоксикоза радикально.
Если у вас есть БГ и вы, принимая тиреостатики, все-таки забеременели или вдруг БГ была выявлена во время беременности, то вам необходимо лечение.
Каковы основные методы лечения тиреотоксикоза во время беременности?
Тиреостатики беременным назначаются в минимально эффективных дозировках!
Обычно это 10–20 мг тиамазола (тирозол, мерказолил) или 200–400 мг пропицила. Оба препарата – нехорошо, но считается, что пропицил чуть менее опасен для плода в первом триместре, поэтому до 16 недель беременности назначают его или переводят на него. После 16 недель иногда возвращаются на тиамазол (он меньше влияет на печень), но четких рекомендаций на этот счет в настоящее время нет.
Если вы до беременности принимали небольшие дозы тиреостатиков (5–10 мг тиамазола, 100–200 мг пропицила), а также не имеете других факторов риска (большой зоб, активная орбитопатия, срок лечения менее 6 месяцев, высокий титр АТ-рТТГ), то доктор должен рассмотреть возможность полной отмены тиреостатиков хотя бы на первый триместр. Если это невозможно, то вас переведут с тиамазола на пропицил и снизят дозу до минимальной.
Схема «блокируй и замещай», или комбинация тиреостатик+тироксин, во время беременности противопоказана, потому что это потребует больших доз тиреостатиков и чревато гипотиреозом у плода.
Цель терапии тиреотоксикоза во время беременности – поддержание уровня Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы. На ТТГ не ориентируйтесь!
Контроль функции щитовидной железы проводится:
• если отменили тиреостатики – каждые 1–2 недели в первом триместре, во втором и третьем – каждые 2–4 недели;
• на фоне приема тиреостатиков – сначала каждые 2–4 недели, при стабилизации доз – каждые 4–6 недель.
Обычно тиреотоксикоз во время беременности протекает мягко, поскольку беременность – это состояние физиологической иммуносупрессии, а БГ – аутоиммунное заболевание. Поэтому у 20–30 % беременных к третьему триместру удается полностью отменить тиреостатики. Это, к сожалению, не означает, что тиреотоксикоз прошел. Вероятнее всего, после родов он вернется с новой силой.
Крайне редко, в очень тяжелых случаях, при аллергии или противопоказаниях к тиреостатикам, возникает необходимость радикального лечения БГ у беременной. В таком случае оперативное лечение (тиреоидэктомия) производится во втором триместре.
Радиойодтерапия по понятным причинам во время беременности противопоказана.
Пару слов об АТ-рТТГ. Они свободно проникают через плаценту и могут стимулировать щитовидную железу плода. Поэтому при планировании или наступлении беременности их уровень оценивают у женщин, которые перенесли в прошлом операцию/РЙТ по поводу БГ или на данный момент получают тиреостатики. Если антитела оказываются повышенными, их также мониторируют на 18–22-й и 30–34-й неделях Б. В случае высоких титров АТ-рТТГ при проведении УЗИ плода обращают внимание на определенные признаки, которые могут указывать на нарушение функции его щитовидной железы. Это все лечится, но это лучше не пропускать. После родов у всех новорожденных (вообще – всех!) определяется уровень ТТГ, при высоких антителах у матери – еще и АТ-рТТГ в первые сутки после родов.
Как я уже сказала, тиреотоксикоз, вяло текущий во время беременности, как правило, активизируется после родов. Соответственно, это требует повышения доз тиреостатиков. Последние способны в небольшом количестве проникать в грудное молоко. Лактация совместима с дозами тиамазола до 20 мг/сут, пропицила – до 450 мг/сут. При необходимости назначения больших доз грудное вскармливание придется прекратить и увеличить дозу и/или решить проблему тиреотоксикоза радикально.
| |
| Читайте также |
