Лечение ХОБЛ
26.11.2020 247 0
Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.
Обучение пациентов – важный этап индивидуальной работы сбольным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о причинах, характере и особенностях своего заболевания, являться активным, сознательным участником восстановительного процесса. В образовательные программы для больных необходимо включать обучение правильному использованию лекарственных средств (индивидуальных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров). Больные должны знать основные правила самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная принадлежность, особенно в случаях, когда профессия больного связана с агрессивной экологией.
Прекращение курения – первый обязательный шаг на пути к излечению. Больной ХОБЛ должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на дыхательную систему. Врач должен помочь больному составить конкретную программу ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов, а также привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Положительный эффект отказа от курения наблюдается в любой стадии ХОБЛ.
Фармакотерапия ХОБЛ
Бронходилатирующая терапия. Применение бронхорасширяющих препаратов – базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.
Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует наиболее быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, и наиболее эффективному воздействию. Вместе с тем при ингаляционном методе значительно снижается потенциальный риск развития побочных системных эффектов медикаментозных препаратов. Использование спейсера позволяет упростить ингаляцию, увеличить ее эффективность и еще больше снизить потенциальный риск развития системных и местных побочных эффектов.
Оптимальным на сегодняшний день является использование порошковых ингаляторов или бронхолитиков в растворах для небулайзерной терапии.
Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются м-холинолитики, β2-агонисты и метилксантины. Последовательность их применения и сочетание зависит от тяжести заболевания, а также от индивидуальных особенностей больного.
Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются м-холинолитики. К ним относятся: ипратропия бромид (атровент, длительность действия 6–8 ч), окситропия бромид (вентилат) и комбинированный бронходилататор – беродуал (ипратропия бромид в сочетании с фенотеролом). Беродуал используется как для длительного лечения ХОБЛ, так и для быстрого купирования симптомов. В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия – тиотропия бромид (спирива), который применяется 1 раз в сутки.
Используются селективные симпатомиметики (β2-агонисты) короткого действия (4–6 ч): фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Эффект от симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов в результате воздействия на сердечно-сосудистую систему.
Селективные β2-агонисты представляют собой рацемические смеси (50: 50) двух оптических изомеров R и S. Установлено, что фармакологическая активность R-изомеров в 20—100 раз выше, чем S-изомеров. Показано, что R-изомер сальбутамола имеет свойства бронхолитика, тогда как S-изомер имеет противоположные свойства: провоспалительное действие, увеличение гиперреактивности дыхательных путей, усиление бронхоспазма. Кроме того, метаболизируется он намного медленнее R-изомеров. Недавно был создан новый препарат (левалбутерол), содержащий только R-изомер.
В последние годы помимо широкого применения беродуала для купирования бронхиальной обструкции и базисной терапии ХОБЛ стали использовать новый препарат из группы β2-агонистов – формотерол (форадил, атимос, оксис турбухалер), обладающий не только быстрым началом действия (через 1–3 мин), но и длительным эффектом (в течение 12 ч и более).
В лечении ХОБЛ возможно применение и других β2-агонистов длительного действия, таких как: сальметерол (серевент, сальметер), индакатерол (онбрез бризхалер).
Также эффективны при лечении ХОБЛ теофиллины пролонгированного действия (теотард, теопэк), которые можно использовать и как основной препарат, и как дополнение к симпатомиметикам. Однако из-за узкой грани между терапевтической и токсической дозами теофиллинов предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.
На I стадии ХОБЛ по потребности применяют бронходилататоры короткого действия. В стадии II–IV назначают систематическое употребление одного из бронходилататоров в комбинации спрепаратами короткого действия или длительного действия с быстро наступающим эффектом.
Можно использовать также ингаляционные кортикостероиды (бекламетазон, будесонид, флутиказон), если при их применении достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели.
Глюкокортикостероидная терапия. Показанием для применения ГКС при ХОБЛ является неэффективность средств базисной терапии – бронхорасширяющих средств в максимальных дозах.
В последней редакции GOLD при повторяющихся обострениях заболевания лечение ингаляцинными ГКС рекомендуется всем пациентам с ОФВ1 < 50 %. Согласно мнению экспертов Российского респираторного общества, ингаляционные ГКС являются препаратами второй линии базисной терапии и целесообразность их назначения рассматривается у пациентов с ОФВ1 < 50 %, получающих базисную ингаляционную бронходилатационную терапию в случае, если обострения, требующие назначения системных ГКС или антибиотиков, отмечаются 1 раз в год или чаще.
Применение ГКС в таблетках более 2 нед. нежелательно. Оптимально использовать ингаляционные ГКС или растворы (суспензии) для небулайзеров (например, суспензию будесонида). При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV) в качестве базисной терапии возможно использование комбинированных препаратов, в состав которых входит ГКС и β2-агонист длительного действия (серетид, фостер, симбикорт).
При лечении обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени необходимо применение небулайзерной терапии. Небулайзер дает возможность ингаляционного введения бронхолитических средств и глюкокортикостероидных гормонов в высоких дозах.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4). Препарат рофлумиласт (даксас) представляет собой ингибитор ФДЭ-4, нестероидное противовоспалительное средство, направленное на устранение воспалительных процессов, связанных с ХОБЛ. Механизм действия заключается в ингибировании ФДЭ-4 – основного фермента, метаболизирующего ЦАМФ, содержащийся в клетках, участвующих в воспалительных процессах и являющихся важным в патогенезе ХОБЛ. Рофлумиласт назначают в таблетках по 0,5 мг 1 раз в день.
Антибактериальная терапия. В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится. Использовать антибиотики в профилактических целях не рекомендуется.
В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения в результате инфекций. Наиболее часто встречающимися возбудителями заболеваний являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, а также различные вирусы. Антибиотики назначают только в случаях появления клинических признаков интоксикации, увеличения количества мокроты и появления в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически, с назначения препаратов перорально сроком на 7—14 дней. При тяжелом обострении анпрепараты назначают парентерально.
В зависимости от возбудителя применяют:
– аминопенициллины внутрь (амоксициллин);
– цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим внутрь, цефтриаксон – парентерально);
– макролиды внутрь (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин);
– респираторные (пневмотропные) фторхинолоны III–IV поколений (левофлоксацин, гемифлоксацин).
Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.
Антибиотики в ингаляциях назначать не следует.
Мукорегуляторные средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов. Их применение при ХОБЛ ограничивается периодами обострений с увеличением вязкости секрета и длится не более 3–5 дней. Более длительное их применение при стабильном течении ХОБЛ неоправданно. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция.
Препарат амброксол (амбросан, лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки бокаловидными клетками нейтральных мукополисахаридов. Отличительной особенностью амброксола является его способность повышать синтез и секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. В сочетании с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Препарат применяется перорально и в ингаляциях короткими курсами (в момент обострения).
Препарат ацетилцистеин свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Его молекулы, благодаря сульфгидрильным группам, разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется перорально и в ингаляциях.
Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, иначе говоря, препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Применяется перорально.
Обучение пациентов – важный этап индивидуальной работы сбольным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о причинах, характере и особенностях своего заболевания, являться активным, сознательным участником восстановительного процесса. В образовательные программы для больных необходимо включать обучение правильному использованию лекарственных средств (индивидуальных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров). Больные должны знать основные правила самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная принадлежность, особенно в случаях, когда профессия больного связана с агрессивной экологией.
Прекращение курения – первый обязательный шаг на пути к излечению. Больной ХОБЛ должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на дыхательную систему. Врач должен помочь больному составить конкретную программу ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов, а также привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Положительный эффект отказа от курения наблюдается в любой стадии ХОБЛ.
Фармакотерапия ХОБЛ
Бронходилатирующая терапия. Применение бронхорасширяющих препаратов – базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.
Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует наиболее быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, и наиболее эффективному воздействию. Вместе с тем при ингаляционном методе значительно снижается потенциальный риск развития побочных системных эффектов медикаментозных препаратов. Использование спейсера позволяет упростить ингаляцию, увеличить ее эффективность и еще больше снизить потенциальный риск развития системных и местных побочных эффектов.
Оптимальным на сегодняшний день является использование порошковых ингаляторов или бронхолитиков в растворах для небулайзерной терапии.
Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются м-холинолитики, β2-агонисты и метилксантины. Последовательность их применения и сочетание зависит от тяжести заболевания, а также от индивидуальных особенностей больного.
Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются м-холинолитики. К ним относятся: ипратропия бромид (атровент, длительность действия 6–8 ч), окситропия бромид (вентилат) и комбинированный бронходилататор – беродуал (ипратропия бромид в сочетании с фенотеролом). Беродуал используется как для длительного лечения ХОБЛ, так и для быстрого купирования симптомов. В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия – тиотропия бромид (спирива), который применяется 1 раз в сутки.
Используются селективные симпатомиметики (β2-агонисты) короткого действия (4–6 ч): фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Эффект от симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов в результате воздействия на сердечно-сосудистую систему.
Селективные β2-агонисты представляют собой рацемические смеси (50: 50) двух оптических изомеров R и S. Установлено, что фармакологическая активность R-изомеров в 20—100 раз выше, чем S-изомеров. Показано, что R-изомер сальбутамола имеет свойства бронхолитика, тогда как S-изомер имеет противоположные свойства: провоспалительное действие, увеличение гиперреактивности дыхательных путей, усиление бронхоспазма. Кроме того, метаболизируется он намного медленнее R-изомеров. Недавно был создан новый препарат (левалбутерол), содержащий только R-изомер.
В последние годы помимо широкого применения беродуала для купирования бронхиальной обструкции и базисной терапии ХОБЛ стали использовать новый препарат из группы β2-агонистов – формотерол (форадил, атимос, оксис турбухалер), обладающий не только быстрым началом действия (через 1–3 мин), но и длительным эффектом (в течение 12 ч и более).
В лечении ХОБЛ возможно применение и других β2-агонистов длительного действия, таких как: сальметерол (серевент, сальметер), индакатерол (онбрез бризхалер).
Также эффективны при лечении ХОБЛ теофиллины пролонгированного действия (теотард, теопэк), которые можно использовать и как основной препарат, и как дополнение к симпатомиметикам. Однако из-за узкой грани между терапевтической и токсической дозами теофиллинов предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.
На I стадии ХОБЛ по потребности применяют бронходилататоры короткого действия. В стадии II–IV назначают систематическое употребление одного из бронходилататоров в комбинации спрепаратами короткого действия или длительного действия с быстро наступающим эффектом.
Можно использовать также ингаляционные кортикостероиды (бекламетазон, будесонид, флутиказон), если при их применении достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели.
Глюкокортикостероидная терапия. Показанием для применения ГКС при ХОБЛ является неэффективность средств базисной терапии – бронхорасширяющих средств в максимальных дозах.
В последней редакции GOLD при повторяющихся обострениях заболевания лечение ингаляцинными ГКС рекомендуется всем пациентам с ОФВ1 < 50 %. Согласно мнению экспертов Российского респираторного общества, ингаляционные ГКС являются препаратами второй линии базисной терапии и целесообразность их назначения рассматривается у пациентов с ОФВ1 < 50 %, получающих базисную ингаляционную бронходилатационную терапию в случае, если обострения, требующие назначения системных ГКС или антибиотиков, отмечаются 1 раз в год или чаще.
Применение ГКС в таблетках более 2 нед. нежелательно. Оптимально использовать ингаляционные ГКС или растворы (суспензии) для небулайзеров (например, суспензию будесонида). При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV) в качестве базисной терапии возможно использование комбинированных препаратов, в состав которых входит ГКС и β2-агонист длительного действия (серетид, фостер, симбикорт).
При лечении обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени необходимо применение небулайзерной терапии. Небулайзер дает возможность ингаляционного введения бронхолитических средств и глюкокортикостероидных гормонов в высоких дозах.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4). Препарат рофлумиласт (даксас) представляет собой ингибитор ФДЭ-4, нестероидное противовоспалительное средство, направленное на устранение воспалительных процессов, связанных с ХОБЛ. Механизм действия заключается в ингибировании ФДЭ-4 – основного фермента, метаболизирующего ЦАМФ, содержащийся в клетках, участвующих в воспалительных процессах и являющихся важным в патогенезе ХОБЛ. Рофлумиласт назначают в таблетках по 0,5 мг 1 раз в день.
Антибактериальная терапия. В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится. Использовать антибиотики в профилактических целях не рекомендуется.
В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения в результате инфекций. Наиболее часто встречающимися возбудителями заболеваний являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, а также различные вирусы. Антибиотики назначают только в случаях появления клинических признаков интоксикации, увеличения количества мокроты и появления в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически, с назначения препаратов перорально сроком на 7—14 дней. При тяжелом обострении анпрепараты назначают парентерально.
В зависимости от возбудителя применяют:
– аминопенициллины внутрь (амоксициллин);
– цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим внутрь, цефтриаксон – парентерально);
– макролиды внутрь (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин);
– респираторные (пневмотропные) фторхинолоны III–IV поколений (левофлоксацин, гемифлоксацин).
Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.
Антибиотики в ингаляциях назначать не следует.
Мукорегуляторные средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов. Их применение при ХОБЛ ограничивается периодами обострений с увеличением вязкости секрета и длится не более 3–5 дней. Более длительное их применение при стабильном течении ХОБЛ неоправданно. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция.
Препарат амброксол (амбросан, лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки бокаловидными клетками нейтральных мукополисахаридов. Отличительной особенностью амброксола является его способность повышать синтез и секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. В сочетании с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Препарат применяется перорально и в ингаляциях короткими курсами (в момент обострения).
Препарат ацетилцистеин свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Его молекулы, благодаря сульфгидрильным группам, разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется перорально и в ингаляциях.
Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, иначе говоря, препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Применяется перорально.
| |
| Читайте также |
